Dopo che l’Italia è diventata il primo Paese al mondo a riconoscere ufficialmente l’obesità come malattia cronica, acquistano ancora maggiore rilevanza le nuove linee guida della European Association for the Study of Obesity (EASO), pubblicate su Nature Medicine. Il documento introduce un algoritmo terapeutico innovativo che aiuta i clinici a orientarsi nella scelta del trattamento farmacologico più appropriato, basandosi sulla presenza o assenza di specifiche complicanze.
L’obesità non è più considerata solo una questione di peso corporeo in eccesso, ma una malattia cronica complessa che quindi richiede un approccio terapeutico personalizzato. Il nuovo algoritmo terapeutico rappresenta un’evoluzione significativa nell’approccio all’obesità, superando la visione tradizionale focalizzata esclusivamente sulla perdita di peso. La patologia viene ora inquadrata in modo differente, come una condizione che può manifestarsi attraverso due categorie principali di complicanze: la fat mass disease, causata da forze meccaniche alterate e patologiche, e la sick fat disease, associata a risposte metaboliche, endocrine, infiammatorie e immunitarie disregolate.
L’analisi condotta attraverso meta-analisi di rete su tutti i trial randomizzati controllati disponibili fino al 31 gennaio 2025 ha evidenziato differenze significative nell’efficacia dei vari farmaci anti-obesità. Per i pazienti senza complicanze stabilite, dove la perdita di peso rimane l’obiettivo primario per ridurre il rischio di complicanze future, tirzepatide e semaglutide emergono come farmaci di prima scelta, con una riduzione del peso corporeo superiore al 10% rispetto al placebo. Tirzepatide in particolare raggiunge una perdita di peso del 16,5% all’endpoint dello studio, mentre semaglutide arriva all’8,7%. Altri farmaci come fentermina-topiramato (8,8%), liraglutide (4,2%), naltrexone-bupropione (4,8%) e orlistat (3,0%) mostrano effetti più modesti ma comunque clinicamente rilevanti.
Quando si tratta di fat mass disease, l’algoritmo fornisce indicazioni specifiche. Per la sindrome delle apnee ostruttive del sonno (obstructive sleep apnea syndrome, OSAS), tirzepatide è l’unico farmaco con dati specifici da trial randomizzati controllati e si associa a un tasso superiore di remissione dell’OSAS, con una riduzione clinicamente significativa dell’indice di apnea-ipopnea. Per l’osteoartrosi del ginocchio, semaglutide ha dimostrato una maggiore riduzione del dolore rispetto a liraglutide, con una differenza media ponderata di -8,6 punti nelle scale validate di valutazione, configurandosi come trattamento di prima linea per i pazienti con obesità e gonartrosi.
Per quanto riguarda la sick fat disease, il panorama è più articolato. Nel prediabete e diabete tipo 2, tirzepatide, semaglutide e liraglutide hanno mostrato significativi miglioramenti dei parametri glicemici e tassi variabili di remissione del diabete tipo 2. Tirzepatide raggiunge un odds ratio di remissione del diabete di 15,6, seguito da semaglutide con 12,3 e liraglutide con 6,8. Anche naltrexone-bupropione ha mostrato benefici, seppur più modesti, con un odds ratio di 2,3. Questi farmaci riducono anche l’incidenza di progressione verso il diabete tipo 2 in individui con sovrappeso o obesità e prediabete.
Nel campo delle malattie cardiovascolari, semaglutide ha dimostrato una significativa riduzione dell’incidenza di eventi cardiovascolari maggiori in individui con precedenti eventi cardiovascolari, con un odds ratio di 0,78, configurandosi come farmaco raccomandato in questa popolazione. Per quanto riguarda lo scompenso cardiaco, sia tirzepatide che semaglutide riducono il rischio di ospedalizzazioni, con odds ratio rispettivamente di 0,45 e 0,23, in pazienti con frazione di eiezione sia preservata che ridotta.
La steatosi epatica metabolica rappresenta un’area di particolare interesse. Tirzepatide ha dimostrato un effetto significativo sulla risoluzione della steatoepatite associata a disfunzione metabolica (MASH) e sul miglioramento della fibrosi epatica, con un odds ratio di remissione di 11,8. Semaglutide ha mostrato una riduzione del contenuto di grasso epatico, ma non un miglioramento statisticamente significativo della fibrosi epatica o della remissione della MASH nelle analisi incluse nell’algoritmo. Tuttavia, gli autori sottolineano che studi più recenti, pubblicati dopo il 31 gennaio 2025 e quindi non inclusi nell’algoritmo attuale, hanno mostrato risultati positivi anche per semaglutide.
Dal punto di vista economico, sebbene i farmaci più efficaci come tirzepatide e semaglutide presentino costi elevati con un impatto significativo sui budget sanitari, le evidenze suggeriscono che possono portare a risparmi nelle spese mediche dirette per paziente. Il framework EASO sottolinea l’importanza di considerare il costo del non trattare precocemente l’obesità e la disfunzione del tessuto adiposo, evitando la progressione verso complicanze e danni d’organo terminali.
L’algoritmo terapeutico per l’obesità si basa su evidenze scientifiche rigorosamente valutate attraverso meta-analisi formali e sarà periodicamente rivisto per incorporare i nuovi dati emergenti. Gli autori riconoscono che il campo della farmacoterapia dell’obesità è in rapida evoluzione e che esistono ancora lacune nella comprensione del potenziale terapeutico completo di questi farmaci. Studi futuri potrebbero rivelare benefici su un più ampio spettro di complicanze, incluse la malattia renale cronica, i disturbi neurodegenerativi, la sindrome dell’ovaio policistico, alcuni tumori e le condizioni di salute mentale.
Questo algoritmo personalizzato riconosce che la gestione dell’obesità deve considerare non solo la severità dell’adiposità, ma anche la presenza e l’estensione delle complicanze, le comorbidità, le terapie concomitanti, il contesto socioeconomico, i valori del paziente, le sue aspettative e gli obiettivi personali. Il nuovo framework rappresenta uno strumento di supporto alle decisioni cliniche che, pur non potendo sostituire il giudizio clinico individualizzato, offre una guida evidence-based per ottimizzare la terapia farmacologica dell’obesità nell’era della medicina personalizzata.
